作者： 爱尔眼科

机械性眼外伤

眼睑撕裂伤
　　(一)概述
　　眼睑外伤占眼外伤的位。眼睑的位置决定眼睑外伤具有较高的发病率，此外，眼球、眼眶、颅底及颌面部受到各种创伤时常常合并不同程度的眼睑损伤，在急症处理时，不仅要注重眼睑功能的恢复，还要注重眼睑容貌的恢复。眼睑挫伤通过局部包扎和冷敷就可以达到效果，而眼睑撕裂伤则需要严格细心的处理，才能达到满意的效果。
　　(二)诊断标准
　　由于伤口方向、长度、深度、部位不一，有无组织缺损，以及夹杂异物等不同情况，出现不同症状和体征，因此眼睑撕裂伤的诊断应包括伤口的方向、长度、部位、有无组织缺损、有无眼睑异物及合并眼球、眼眶、颅底、颌面外伤状况等。
　　疑有骨折或异物存留时，必须做眼部CT检查。
　　(三)处理原则
　　1、全身伤情很重，危及生命，优先治疗全身伤。
　　2、合并有眼球伤，先处理眼球伤。
　　3、止血尽量用压迫止血或烧灼止血，少用肾上腺素止血。
　　4、术中探查 了解有无异物、上睑提肌、泪道、眼球、眼眶和颅底等的损
　　失。
　　5、清创，预防感染3%双氧水、生理盐水、庆大霉素冲洗伤口，细心剔除异物。
　　6、缝合深度和宽度两侧一致，避免卷边、错位;较深的伤口要分层缝合;既要眼睑功能复位，也要注重眼睑容貌美观
　   (四)治愈标准
　　1、伤口，一期愈合。
　　2、可见性瘢痕不明显。
　　3、眼睑无内翻、外翻，启闭自如，无闭合不全。
眼球顿挫伤
　　(一)概述
　　闭合性眼球损伤，常由顿力所致，损伤可发生在冲击位点或继发于眼球变形和瞬间传导所对的较远部位，无全层眼球伤口。
　　(二)诊断标准
　　1、根据视力分级 1级≥20/40(≥0.5);2级20/50 – 20/100(0.4 –
　　0.2);3级19/100 -5/200(0. 19 -0.025);4级4/200 -光感(0.024 -光感);
　　5级无光感。
　　2、瞳孔 阳性为相对性瞳孔传人障碍，阴性为无相对性瞳孔传人障碍。
　　3、损伤分区：I区，外部，球结膜、角膜和巩膜的表层损伤，常见角膜擦伤、外伤性结膜下出血、角膜层间异物等;Ⅱ区，眼前节，从角膜内皮到晶体后囊，包括睫状突，不包括睫状体平坦部，常见有前房出血、瞳孔散大、晶体混浊及悬韧带断裂等;Ⅲ区主要是后节损伤，从晶体后囊以后的内部结构，包括睫状体平坦部、脉络膜、视网膜、玻璃体和视神经。
       (三)处理原则
　　1、全身伤情很重，危及生命，优先治疗全身伤。
　　2、详细检查伤情，了解视力状况、瞳孑L大小及光反射状况、对损伤分区，必要时需要B超、UBM、OCT、CT，FFA、ICGA、电生理等协助检查。
　　3、根据损伤分区选择不同的处理方式。
　　4、尽可能恢复患者的眼球解剖形态和视功能。
　　(四)治愈标准
　　1、治疗后的视力要好于受伤时的视力。
　　2、I区损伤治疗后视力应基本恢复正常。
　　3、Ⅱ区损失治疗后应解剖结构基本恢复正常，眼压正常，恢复视力0.3以上。
　　4、Ⅲ区损失治疗后应解剖结构基本恢复正常，眼压稳定。
眼球穿通伤
　　(一)概述
　　眼球壁全层的单个伤口由锐利物所致，无出口，称为穿孔伤：眼球壁两个全层伤口(入口、出口)由锐利、高速飞行的物体所致，且两个伤口必须由同一物体引起，称为贯通伤。
　　(二)诊断标准
　　1、根据视力分级：
　　1级≥20/40(≥0.5);2级20/50 – 20/100 (0.4-0.2);3级19/100 – 5/
　　200(0. 19 -0. 025);4级4/200 -光感(0.024 -光感);5级无光感。
　　2、瞳孔 阳性为相对性瞳孔传人障碍，阴性为无相对性瞳孔传人障碍。
　　3、损伤分区：I区仅限角膜和角膜缘，Ⅱ区角膜缘后5mm以内，Ⅲ角膜缘后5mm以后。
　　(三)处理原则
　　1、全身伤情很重，危及生命，优先治疗全身伤。
　　2、探察、清创缝合角巩膜伤口，不能遗漏伤口，不能有眼组织嵌入伤口。
3、伤口缝线要松紧适当，深浅合适，既耍伤口密封不漏水，也要不至于造成过多的散光。
　　4、伴有晶体破裂，一期手术应摘除晶体，视情况决定是否植入人T晶体。
　　5、Ⅱ区、Ⅲ区损伤应慎重处理脱m的玻璃体、脉络膜，一般伤后1 -2周考虑是否行玻璃体切除手术。
　　(四)治愈标准
　　1、眼球形态完整，眼压稳定。
　　2、伤口不能有异物、眼组织嵌入。
　　3、I区损伤治疗后视力应基本恢复正常。
　　4、Ⅱ区损失治疗后眼压正常，恢复视力0.3以上。
眼球异物存留
　　(一)概述
　　单人伤口，异物滞留眼内，原则上属于穿孔伤。异物进入眼内所形成的机械性损伤可破坏眼球不同部位的组织，而且由于异物的存留增加了眼内感染的危险，也增加了交感性眼炎的可能性，另外异物因性质不同可发生的化学性损害和生物学效应，对眼内组织造成持续性损害。
　　(二)诊断标准
　　1、异物位置通过各种检查，明确异物的位置是在前房、晶体、睫状体、玻璃体或球壁。
2、异物性质 磁性或非磁性;金属或非金属。
　　3、异物所造成的眼内组织损害通过判断异物所造成损害，确定进行何种治疗。
　　(三)处理原则
　　1、诊断明确后，尽快手术取出眼内异物。
　　2、取出异物的同时，同期修复异物所损害的眼内组织。
　　3、手术前、手术中及手术后要控制和预防感染。
　　4、玻璃体异物需同时进行玻璃体切割手术。
　　5、有条件时手术中要提取房水、玻璃体及异物进行细菌学培养。
      (四)治愈标准
　　1、干净取出异物。
　　2、眼内感染得到控制。
　　3、眼球的形态得以维持。

辐射性损伤

       电磁波谱在空间传播的速度(c)近似光波，每秒30万km。频率(f)与(入)成反比，入=e/f公式表示。波长愈短其电子能量越大，穿透力愈强。电磁波谱中波长段的叫射线、X射线和100nm以下的极短波长紫外线其电子能量在12. 40ev以上，能引起生物组织的电离作用，称为电离辐射。波长较长部分大于100nm的紫外线、红外线、微波等，其电子能量较小，约6ev以下，对生物组织产生热效应和光化学效应，称为非电离辐射。
　　1、非电离辐射的波长和能量范围。

        2、辐射线的穿透和吸收如图所示。

        3、辐射线的生物性能
　　(1) 组织吸收辐射后引起共振，光能量转变为分子的强烈振动而出现机体的变化。
　　(2) 红外线、微波的光子能量很小产生热效应。
　　(3) 紫外线的光子能量大，产生光化学反应。
　　(4) 可见光主要产生光化学反应，也有热效应。
　　4、紫外线对眼组织的损伤电光性眼炎、白内障、玻璃体液化、翼状胬肉。
　　5、红外线对眼组织的损伤 白内障、日光性视网膜脉络膜灼伤。
　　6、电离辐射对眼组织的损失 白内障、睫毛眉毛脱失、结膜炎、虹膜及睫状体炎、放射性视网膜病变。
　　处理原则：一是脱离接触，二是对造成的损伤进行对症治疗。

玻璃体变性

      玻璃体的变性可以是某些遗传性因素或者眼部的某些病理性因素引起，也可因为年龄增加而发生老年性的改变。
　　一、星状玻璃体变性
　　(一)概述
　　星状玻璃体变性多见于老年患者，常单眼发病，偶尔可见双眼发生者。发病原因不明，有文献资料提示与糖尿病相关。
　　(二)诊断标准
　　1、眼底镜检查可发现玻璃体腔内均匀分布的白色小球状的悬浮物，这些小球状物附着于玻璃体纤维上，可随着眼球的运动作轻度移动。利用间接眼底镜或者裂隙灯前置镜检查尤为明显。

        2、不伴有玻璃体的液化。
　　3、病理检查可发现这种白色的小球是含钙的脂质体。
　　(三)治疗原则
　　本病不会引起患者的视觉障碍，因此不需要特殊治疗。但如果合并其他眼底疾病时需要进行玻璃体切割手术，以便进行眼底疾病的治疗。
　　二、闪辉性玻璃体液化
　　(一)概述
　　又称为胆固醇沉着症，多见于反复的玻璃体出血及眼内慢性炎症的患者。
　　(二)诊断标准
　　1、眼内可见大量黄白色、金色或者多彩的胆固醇结晶，这些结晶体大小不等，随着眼球运动幅度大，可进入前房内，当眼球停止运动后，结晶体下沉至眼球的下方。

        2、玻璃体液化程度明显。
　　3、常合并有其他眼部疾病的表现。
　　(三)治疗原则
　　闪辉性玻璃体液化不需要特殊治疗，主要是针对原发病治疗。
　　三、玻璃体液化、后脱离
　　(一)概述
　　玻璃体液化、后脱离是玻璃体的老龄化的改变。由于种种原因导致玻璃体代谢发生变化，玻璃体内的透明质酸分子发生降解，导致玻璃体内的胶原纤维网发生塌陷，水分析出，凝胶特性发生改变，称为玻璃体液化。玻璃体发生液化后，对视网膜的支撑作用减弱，导致玻璃体后皮质与视网膜发生分离，称为玻璃体的后脱离。
　　(二)诊断标准
　　1、患者大多会出现眼前半透明性的飘浮物，位置不固定，会随着眼球的运动而发生一定的移动，少部分患者会出现眼前闪光感。
　　2、裂隙灯检查会发现浓缩的玻璃体皮质和液化的暗腔。由于玻璃体与视盘边缘有紧密的粘连，二者分离后会在视网膜前出现一个与视盘大小相当的混浊物，称为Weiss环。

        3、发生急性玻璃体后脱离时可撕裂视网膜浅层血管，导致玻璃体内积血。如果合并有异常的玻璃体视网膜粘连，在玻璃体后脱离可引起视网膜裂孔发生。
　　(三)治疗原则
　　1、单纯的玻璃体后脱离不需要治疗。
　　2、合并有玻璃体视网膜异常粘连病变的，需要定期严密随访观察。
　　(四)治愈标准
　　屈光间质改善，玻璃体对视网膜的牵引力消除，视网膜继发性损害修复。

玻璃体积血

一、概 述
　　玻璃体本是一种无血管的凝胶样组织，通常由于临近组织的病理性改变，导致血液进入玻璃体腔，引进玻璃体积血。血液进入玻璃体后会改变玻璃体的透明性，并促进玻璃体的变性。引起玻璃体积血的原因很多，除了外伤与手术因素之外，常见的原因还有：
　　1、视网膜血管性疾病如增殖性糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎等。
　　2、眼内炎症性疾病 由于炎症导致血——视网膜屏障破坏，血液可进入玻璃体内：也可因为炎症导致玻璃体变性，引起玻璃体继发性收缩牵引，撕裂视网膜的血管引起出血。如部分感染性眼内炎Behcet、急性视网膜坏死综合征(ARN)等。
　　3、某些老龄化疾病及先天性病症 引起黄斑视网膜下新生血管膜 ( CNV)增生类疾病，如老龄性黄斑变性(AMD)、视网膜裂孔上血管桥断裂出血、先天性视网膜襞裂、先天性视网膜皱襞等。
　　4、眼内肿瘤如视网膜血管瘤等。
二、诊断标准
　　1、少量玻璃体出血时患者的视力不受明显的影响，但多有飞蚊症样的症状出现。但大量玻璃体出血患者的视力下降迅速、严重，甚至患者可详述发病的整个过程。
　　2、裂隙灯及前置镜检查可发现玻璃体内有鲜红或混黄变性的血影细胞。
　　3、出血量少的患者可以看到视网膜的原发性疾病，但出血量大的患者无法看见眼底病变，甚至仅能看见红黑色的反光。
　　4、B超能了解玻璃体积血的程度、视网膜的状态及玻璃体视网膜的相互关系，有助于原发病的判断及治疗方式的选择。
　　5、视电生理检查有助于了解视神经、视网膜功能状态，判断预后。
　　6、详细检查对侧眼的状态，有助于对出血原因的判断。
三、治疗原则
　　1、出血量少的患者主要是针对原发病的治疗。早期可使用活血化瘀类中成药促进积血的吸收，晚期可使碘剂助玻璃体混浊吸收。
　　2、对于出血原因及视网膜状态均不明确的患者，在进行促进玻璃体积血吸收治疗的同时，要定期严格的随访，要通过眼底镜检查或B超检查掌握视网膜的状态，一旦发现视网膜脱离要及时进行手术治疗。
　　3、对于大量出血的患者，玻璃体内的积血难以吸收，并且常引起玻璃体的严重变性，因此经过短期治疗(发病后2周为宜)无效后即可考虑进行玻璃体手术。
四、治愈标准
　　玻璃体积血吸收，屈光间质改善，引起出血的原发病被控制。

玻璃体炎症

一、概 述
　　玻璃体的炎症可分为感染性炎症和非感染性炎症。其中感染性玻璃体炎症根据感染源的来源分为外源性和内源性，在临床上以外源性感染为常见。又可根据致炎因子分为细菌性、真菌性、病毒性炎症。外源性感染性玻璃体炎症多见于外伤、手术之后，因为致炎因子的不同，潜伏期及发病过程不同，其中细菌性炎症发病为迅速、严重，而真菌性炎症发病过程较慢。非感染性玻璃体炎症常由于葡萄膜与视网膜的炎症影响所致，起病的过程和严重程度与原发病性质和严重程度密切相关。
二、诊断标准
　　1、感染性玻璃体炎可合并不同程度的眼前节的炎症。玻璃体内可看见浮游的炎症细胞及渗出物，玻璃体可出现液化和浓缩相间的不均匀状态。严重感染性玻璃体炎症可出现玻璃体内积脓，视网膜乳头充血、水肿，视网膜水肿、出血，视网膜血管闭锁等改变。
　　2、非感染性玻璃体炎可出现与感染性玻璃体炎相类似的改变常可见葡萄膜与视网膜原发性炎症疾病的表现。
　　3、B超可了解玻璃体炎症的程度和视网膜状态。
　　4、玻璃体穿刺培养或诊断性玻璃体切除有助于病因学诊断。
三、治疗原则
　　一般玻璃体炎症应针对病因治疗。感染性玻璃体炎症在早期要进行玻璃体腔内注射足量、敏感药物以控制炎症的发展，晚期需要进行玻璃体切割手术。非感染性玻璃体炎症一般随着原发病的治愈而逐渐好转，遗留下不可吸收的玻璃体混浊需要进行玻璃体切割手术。
四、治愈标准
　　玻璃体炎症细胞与渗出吸收，屈光间质改善，视网膜继发性损害稳定。

玻璃体发育性异常

　　玻璃体的胚胎发育经历了原始玻璃体、次级玻璃体、第三玻璃体三个阶段。从胚胎的第六周原始玻璃体开始退化，次级玻璃体开始发育。体积逐渐增大的次级玻璃体将原始玻璃体向中央、两侧及前端挤压，并终导致原始玻璃体内血管退化。被挤压于晶体后表面的原始玻璃体呈网盘状，由于密度高被称为玻璃体的前界膜，而被挤压于中央区的原始玻璃体逐渐形成Clo-quet管。第三玻璃体于胚胎的第三月开始，从睫状体区的神经上皮分泌出次 级玻璃体，并终形成晶状体悬韧带。如果在胚胎发育的过程中原始玻璃体内的血管不能消退，多种玻璃体的发育异常，临床上常见有永存玻璃体动脉、永存原始玻璃体增生症等。

(一)永存玻璃体动脉

　　1、利用裂隙灯前置镜或间接检眼镜能发现玻璃体的中央区有一条灰白色的条索，条索内可见退化或通畅的玻璃体动脉。

　　2、条索的前端可附着于晶体后囊下，形成致密的白斑，称为Mittendorf斑。后端附着于视乳头，称为了Bergmeister乳头。

　　3、永存玻璃体动脉一般不影响视力，无需处理。

 

(二)永存原始玻璃体增生症( PHPV)

　　分为前部型与后部型。

　　1.前部型

　　(1)出生后即可发现患儿瞳孑L区有白色的纤维血管膜，以后并发白内障，白瞳症表现更加明显。

　　(2)患儿可伴有真性小眼球、浅前房，睫状突可由于牵引伸长进入瞳孔区内。可并发白内障或继发闭角性青光眼。

　　(3)必须与视网膜母细胞瘤和其他原因引起的白瞳症相鉴别。

　　(4)本病需要进行玻璃体手术治疗。治疗以后眼球或可保留有限的视功能，继发性损害被控制，维持眼球基本形态与结构。

　　2.后部型

　　(1)可单独发生，也可合并前部型。若单独发生，晶体后无纤维血管膜形成。

　　(2)可发现起源于视盘的纤维血管组织向周边伸展，牵引其下面的视网膜形成视网膜皱襞。

　　(3)若无其他的并发症不宜手术治疗。

增生性玻璃体视网膜病变

概 述
　　增生性玻璃体视网膜病变( PVR)是特指由于孔源性视网膜脱离所引起的增殖性玻璃体视网膜的病变。常发于孔源性视网膜脱离或孔源性视网膜脱离手术失败之后，并且是孔源性视网膜脱离手术失败的重要因素之一。PVR的发生机制目前尚不明了，现研究表明是多细胞与多细胞因子共同参与、相互作用的结果，其中移行于玻璃体腔内视网膜色素上皮细胞( RPE)具有重要的作用。研究表明，RPE细胞进入玻璃体腔后，在一系列因素的作用下发生成纤维母细胞样化生，分泌胶原纤维，在玻璃体和视网膜的前后表面形成增生性纤维膜，这些纤维膜继发性收缩引起视网膜僵硬、固定。

诊断标准
　　1983年美国视网膜协会对PVR进行了统一的命名并制定了分级标准。尽管这种分级标准没有全面地表述PVR的病理特点，但它简洁、明了，对临床工作具有重要的指导意义。根据该分级标准，PVR共分为四期(表4-4)。

 治疗原则
　　PVR的患者均需要进行手术治疗。原则上PVR A、B、及少数CI期的患者可以行巩膜扣带手术，其他更复杂的患者应进行玻璃体手术。但随着玻璃体手术技术的发展，其优越性日益被人们所认识，因此，巩膜扣带手术及巩膜扣带术联合玻璃体手术的适应证越来越少，合并PVR的孔源性视网膜脱离的患者行玻璃体手术的适应证正日益扩大。因此在制定手术方式的时候要绪合患者的实际情况、术者的技术能力及设备条件综合进行考虑。

治愈标准
　　视网膜实现解剖复位，眼球或保留有限的视功能，继发性损害被控制，维持眼球基本形态与结构。