渭南市基本医疗保险单病种结算管理办法
(试行)
第一章总则
第一条 为深入贯彻落实国家、省、市医疗卫生体制改革精 神，进一步完善我市基本医疗保险支付方式改革，提高医保基 金使用效率，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合 理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保 人员负担，根据《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改 革实施方案》(陕政办发〔2017〕85号)和《渭南市进一步深 化基本医疗保险支付方式改革实施方案》(渭政办发〔2018〕 87 号)精神，结合我市实际，制定本管理办法。
第二条 单病种结算是指以单一病种为计费单元，以同技术 等级的医疗机构选择病种，在同一诊断和治疗标准的基础上， 科学、合理测算出各病种平均医疗费用为付费标准，按基金支 付比例给医疗机构付费的一种支付方式。
第三条 遵循“分级核定，定额包干，非单控制，全面监管” 的原则，通过逐步推行单病种定额付费，建立激励约束机制，促使医疗机构遵循临床诊疗路径，控制医疗成本，优化诊疗流 程，减轻参保人就医负担。
第二章实施范围
第四条 依据疾病诊断和治愈标准明确、临床并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的住院、门诊、日间手术等常 见病、多发病种为实施病种，测算出费用定额标准，按单病种 方式进行结算管理。病种数量根据实际情况逐步增加或动态调整。
第五条 全市统筹区内有住院或门诊日间手术业务的定点 医疗机构，均应大力推行单病种定额付费结算。
第六条 统一全市职工医保、城乡居民医保单病种和定额付 费标准，结算标准根据各自医保支付政策确定。单病种结算费 用不纳入全市基本医保基金预算总额控制。
第三章定额标准
第七条 定额标准确定原则：
(一)根据全市医疗消费状况，结合部分疾病的临床治疗 特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则， 对近三年来数据的测算，并组织专家组根据定点医疗机构级别 及部分病种费用情况，通过临床调查与综合评估，合理测算确 定定额标准，并与医疗机构协商沟通后，按医疗机构等级、类 别分别确定各单病种医疗费用定额标准。
(二)遵循分级分类定价的原则，综合考虑各级医疗机构 的服务能力、收费标准、支付比例、起付线、基本药物使用等 相关参数，分级测算确定单病种费用的定额标准、基金支付标 准、个人自付定额。单病种付费原则上不扣除起付线，按医院 等级及规定支付比例计算。
(三)单病种费用定额标准是指患者从当次门诊就诊到按 临床路径规定最终达到临床疗效标准治愈，整个治疗过程发生 的各类诊治费用，包含院前检查检验费、住院各项药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、化验费、 床位费、诊疗费，以及出现的一般并发症等各项医疗总费用。
(四)患者的生活费用、与诊疗无关的费用(国家有明确 规定的免疫、防疫等费用除外)、患者自主要求的医药医疗费 用，不计算在定额标准费用范围之内。
第八条 全市根据医疗消费水平变化以及支付政策调整情 况，适时合理调整单病种医疗费用定额标准。
第九条 医疗保险经办机构和医疗机构应及时将单病种名 称、定额标准向社会公布。
第四章单病种费用结算
第十条 参保人员在医疗机构发生的单病种医疗费用，由医 保基金和参保人员共同承担。医保基金支付标准为病种定额费 用乘以基本医保规定的报销比例。参保人员按定额支付个人负 担费用。计算方式为：
基金支付费用=单病种费用定额×报销比例
个人负担费用=单病种费用定额-基金支付费用
基金支付费用分别按职工医保、城乡居民医保规定的支付 比例和报账途径结算。参保人员单病种结算基金支付部分纳入 本人医保年度统筹基金支付限额。
第十一条 参保人员单病种结算应按规定的定额标准支付， 实际发生的医疗费用高于定额标准的，高出部分由定点医疗机 构承担，医保基金和参保人员均不予支付;实际发生的医疗费 用低于定额标准的，按定额标准结算。
参保人员按单病种结算，实际发生医药费用低于病种费用定额标准 60%(含)或高于150%时，按不符合单病种管理退出 单病种结算。实际发生费用应包含住院前规定期内的门诊检查、检验等 与本次住院疾病相关的费用。
第十二条 参保人员同时患有两种单病种需要同时住院治 疗的，第二种单病种(按住院诊断次序确定)的医疗费用按对 应支付标准的60%支付，费用定额标准为两者之和。
第十三条 实行单病种定额结算的，可不受基本医疗保险药 品、诊疗项目、服务设施及支付范围限制。
第十四条 以下情况不列入单病种付费范围：
(一)参保人员在本次就诊治疗前，本年度医保基金支付 额已超出规定的最高支付限额的。
(二)参保人员因病情需要转科或转院治疗，并符合转科 或转院条件的。
(三)参保人员患有单病种结算病种的同时，伴有其他严 重疾病并需要同时住院治疗的。
(四)参保人员不愿意接受单病种定额付费的。
第十五条 单病种定额付费结算费用由医疗机构每月向经 办机构报账结算。
第五章医疗服务管理
第十六条 实行单病种结算的定点医疗机构要严格执行卫 生健康部门的疾病诊疗常规及相关要求，制定本单位单病种结 算相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。
第十七条 定点医疗机构要严格按照国家医疗服务价格标准收记费，不得乱记、虚记费用，不得通过门诊、外购等方式分散收费，不得另行收取或变相收取其他医疗费用。
第十八条 定点医疗机构要加强医疗质量管理，不得推诿重 症病人，不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的病人催赶出 院(患者主动要求出院的除外),或将本院有能力治疗的患者 转外就医;不得让未痊愈的患者出院再入院治疗而分解病人住 院次数。
第十九条 定点医疗机构应当在病人办理住院手续48小时 内，判定是否符合单病种付费管理，并上传病人就医信息，严 禁出院当天按费用认定。医院要规范、准确录入入出院诊断病 种，防止因信息失真造成结算错误。
第二十条 除特殊情况外，参保人员出院后 15 天内有因相 同疾病或相同疾病并发症、继发症再次入院的，后续住院产生 的医疗费用由定点机构承担，医保基金不予支付。
第六章就医管理
第二十一条 定点医疗机构应将患有单病种疾病且符合管 理规定的所有参保人员纳入单病种结算范围，按照单病种定额 付费管理和结算，对经查实无故剔除的，医保基金不予支付。
第二十二条 对纳入单病种结算管理的，定点医疗机构应履 行告知责任，签订单病种结算协议书，严格按照规范诊疗，并 加强费用合理控制。对客观因素导致中途需退出的，应建立规 范的单病种退出机制。确因患者原因无故不愿退出的，医院有 权按病情需要退出单病种结算，按普通病种结算。
第二十三条 医疗机构要严格进行单病种结算退出审核。原则上由治疗科室申请、医务科审核同意、医保科登记备案，每 月向所在地医疗保险经办机构上报。定点医疗机构在一个自然年度内，退出单病种付费管理的病例数量不得超过以单病种结算入院数的5%。
第二十四条 医疗保险经办机构要加强对单病种定额付费 的监督管理，及时纠正执行中出现的问题。对发现有严重违规 行为的定点医疗机构可取消单病种结算资格，按《医疗保障基 金使用监管管理条例》等规定处理，处理结果向社会公布。
第 七 章 附 则
第二十五条 市医保经办中心应加强对单病种执行过程监 督、运行数据监测，做好业务审核和基金报账拨付，定期报告 运行情况。
第二十六条 积极探索将门诊费用较大的病种、日间手术病 种纳入单病种实施定额付费管理，有序扩大病种范围。
第二十七条 本办法自 2022年 1 月 1 日起执行。原职工医 保单病种付费标准和结算办法停止执行。
